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Frau/Herr:
Nachname:
Geburtsjahr:
PLZ, Ort:
Festnetz- oder Mobiltelefon:
E-Mail:
Erwerbsstatus:
Derzeitige Tätigkeitsbezeichnung:
Ist Ihr erster Wohnsitz und/oder Ihre Arbeitsstätte in Nordrhein-Westfalen?
ja
nein
Wie viele Stunden umfasst Ihre durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit?
weniger als 15 Wochenstunden
15 - 20 Wochenstunden
mehr als 20 Wochenstunden
Haben Sie im letzten oder laufenden Kalenderjahr bereits einen Bildungsscheck / eine Bildungsprämie erhalten?
ja
nein
Haben Sie seit dem 1.1.2015 bereits einen Bildungsscheck / eine Bildungsprämie erhalten?
Ja, über meinen Betrieb
Ja, über eine eigene Anfrage
Nein
Sind Sie Berufsrückkehrende/r? (D.h. der Berufsweg wurde wegen der Betreuung und Erziehung von aufsichtsbedürftigen Kindern bzw. wegen der Pflege eines Angehörigen unterbrochen.)
ja
nein
Titel/Thema der gewünschten Weiterbildung:
Beruflicher Kontext (bitte erläutern Sie kurz den Bezug der Weiterbildung zu Ihrer ausgeübten oder angestrebten Berufstätigkeit):
Beginn der Weiterbildung:
Kosten der Weiterbildung (bitte unbedingt angeben!):
Anschrift des Bildungsträgers und - falls bekannt - noch 2 Alternativ-Anbieter:
Internetadresse des Bildungsträgers / Link zum Seminar:
Haben Sie sich bereits zu der Weiterbildung angemeldet?
ja
nein
Wenn ja, haben Sie schon eine Rechnung erhalten oder bezahlt?
ja
nein
Hinweis: Der Beratungstermin muss vor Kursbeginn, Rechnungsstellung und Bezahlung stattfinden!
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